REGIONE VENETO
PROGRAMMA DI SVILUPPO RURALE
REG. CE N. 1698/2005	
Struttura/Ente: 	
Misura: ______  Sottomisura: ______  Azione: ______	
Bando: DGR  __________ del ___________	
Tipologia domanda: SUBENTRO	SUBENTRO TOTALE   	
	SUBENTRO PARZIALE   	
ID Domanda cedente: 	
Domanda compilata da
___________________

Struttura operativa di:
___________________	SPAZIO RISERVATO AL PROTOCOLLO	

QUADRO RICHIEDENTE	
DATI IDENTIFICATIVI DELL’AZIENDA	
CODICE FISCALE
		PARTITA IVA	
RAGIONE SOCIALE
	
NATURA GIURIDICA
	C.C.I.AA. (PROVINCIA, N. REA)	POSIZIONE INPS	
SEDE LEGALE	
INDIRIZZO E N. CIVICO
	C.A.P.	
COMUNE
	PROV.	TELEFONO
	FAX	

DATI IDENTIFICATIVI DEL RAPPRESENTANTE LEGALE/TITOLARE DELL’AZIENDA	
CODICE FISCALE ALE
	SESSO	DATA DI NASCITA	COMUNE DI NASCITA	
COGNOME
	NOME	
INDIRIZZO E N. CIVICO	C.A.P.
	
COMUNE
	PROV.	TELEFONO
	FAX	

QUADRO SEDE AZIENDALE/UTE	
DENOMINAZIONE
	
INDIRIZZO
	
COMUNE
	FRAZIONE	
TELEFONO
	CELLULARE	FAX	
E-MAIL
	
SAU
	SAU MONTANA	
SAT
	SAT MONTANA	

QUADRO MODALITA’ DI PAGAMENTO	
MODALITA’
	
ABI
	CAB
	
N. CONTO
	IBAN	

QUADRO ALLEVAMENTI	
CODICE
	TIPO ALLEVAMENTO	CODICE ASL	
DENOMINAZIONE
	
INDIRIZZO
	LOCALITA’	COMUNE 	PROV	
SEZIONE	FOGLIO	PARTICELLA
	SUBALTERNO	RURALE	PRESTATO	BDN	

QUADRO CAPI ALLEVATI	
Cod. Capo	Descrizione Capo	Capi Totali	Consistenza media	
001	Equini < 6 mesi			
002	Equini fino a 6 mesi			
003	Bovini < 6 mesi			
004	Bovini > 6 mesi e < 1 anno			
005	Bovini 1-2 anni – maschi			
006	Bovini 1-2 anni – femmine			
007	Bovini > 2 anni – maschi			
008	Bovini > 2 anni – giovenche			
009	Bovini > 2 anni - vacche da latte			
010	Bovini > 2 anni - altre vacche			
011	Ovini - fattrici			
012	Ovini - altri			
013	Caprini – fattrici			
014	Caprini – altri			
015	Suini - suinetti < 20 Kg			
016	Suini - scrofe > 50 kg			
017	Suini – altri			
018	Volatili – broilers			
019	Volatili – ovaiole			
020	Volatili – altri			
021	Conigli - fattrici			
022	Api (arnie)			

QUADRO SUPERFICI IN CONDUZIONE	
Comune	Provincia	Sezione	Foglio	Particella	Tipo di conduzione	Superficie catastale (ha)	Superficie condotta (ha)	

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

QUADRO FABBRICATI AZIENDALI	
Dati catastali e di conduzione	Dati relativi al fabbricato	
Comune	Provincia	Sezione	Foglio	Particella	Tipo di conduzione	Destinazione d’uso	Metri cubi totali	Metri quadri totali	

									

									

QUADRO INTERVENTI	
Descrizione intervento oggetto di subentro	

	

	

	

QUADRO SUPERFICI (misure 221 e 223 azione 1 e 2 -soggetti beneficiari che non percepisco premi; 221 e 223 azione 3, 4 e 5, 222, 216 azione 5 e 6)	
Comune	Provincia	Sezione	Foglio	Particella	Superficie oggetto di impegno (ha)	

						

						

QUADRO DICHIARAZIONI	
Il sottoscritto		
in qualità di		
dichiara		
DI ESSERE PIENAMENTE A CONOSCENZA DEL CONTENUTO DEL BANDO PER LA MISURA DEL PIANO DI SVILUPPO RURALE REGIONALE INDICATA NELLA PRESENTE DOMANDA	
DI ESSERE A CONOSCENZA CHE L'AUTORITA' COMPETENTE AVRA' ACCESSO, IN OGNI MOMENTO E SENZA RESTRIZIONI, AGLI APPEZZAMENTI E AGLI IMPIANTI DELL'AZIENDA E ALLE SEDI DEL RICHIEDENTE PER LE ATTIVITA' DI ISPEZIONE PREVISTE, NONCHE' A TUTTA LA DOCUMENTAZIONE CHE RITERRA' NECESSARIA AI FINI DELL'ISTRUTTORIA E DEI CONTROLLI	
DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE LE INFORMAZIONI FORNITE RELATIVE ALL'USO DEL SUOLO, VERRANNO UTILIZZATE SECONDO L'ART. 33 DELLA LEGGE N. 286 DEL 24/11/2006 PER L'AGGIORNAMENTO DEL CATASTO, SALVO NECESSITA' DI INTEGRAZIONE DELLE INFORMAZIONI SUDDETTE	
DI ESSERE A CONOSCENZA DELLE DISPOSIZIONI DI CUI ALL'ARTICOLO 33 DEL DECRETO LEGISLATIVO 228/2001, CHE PREVEDE L'OBBLIGO PER GLI ORGANISMI PAGATORI DI SOSPENDERE LE EROGAZIONI NEI CONFRONTI DEI BENEFICIARI PER I QUALI SIANO PERVENUTE DA PARTE DI ORGANISMI DI ACCERTAMENTO E DI CONTROLLO NOTIZIE DI INDEBITI PERCEPIMENTI	
DI ESSERE A CONOSCENZA ED ACCETTARE CHE IL RECUPERO DI INDEBITI PERCEPIMENTI O DI QUALSIASI ALTRO DEBITO DI QUESTA AZIENDA AGRICOLA, DA PARTE DELL’AVEPA, POTRANNO ESSERE EFFETTUATI ANCHE PER COMPENSAZIONE SU OGNI EVENTUALE EROGAZIONE PAGATA DALL’AVEPA STESSA	
DI NON ESSERE SOTTOPOSTO A PENE DETENTIVE E/O A MISURE ACCESSORIE INTERDITTIVE O LIMITATIVE DELLA CAPACITA' GIURIDICA O DI AGIRE FATTA SALVA L'AUTORIZZAZIONE DEGLI ORGANI DI VIGILANZA E/O TUTORI	
DI ESSERE A CONOSCENZA E DI RISPETTARE LE DISPOSIZIONI PREVISTE DALL'ART. 1, COMMA 1052, DELLA LEGGE 27.12.2006 N. 296, IN PARTICOLARE L'ART. 3, COMMA 5-BIS, CHE PREVEDE IL PAGAMENTO SOLO TRAMITE C/C BANCARIO O POSTALE, PENA LA DECADENZA DELLA DOMANDA	
DI ESSERE A CONOSCENZA CHE IN CASO DI AFFERMAZIONI FRAUDOLENTE SARA' PASSIBILE DELLE SANZIONI AMMINISTRATIVE E PENALI PREVISTE DALLA NORMATIVA VIGENTE	
CHE LE DICHIARAZIONI CONTENUTE NELLA DOMANDA E NEI RELATIVI ALLEGATI SONO RESE SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA' AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 445/2000, E PER GLI EFFETTI DELLE DISPOSIZIONI PREVISTE DAGLI ARTT. 75 (DECADENZA DAI BENEFICI) E 76 (SANZIONI PENALI) DELLO STESSO DPR, PER LE IPOTESI DI FALSITA' IN ATTI E RILASCIO DI DICHIARAZIONI MENDACI, ANCHE IN RELAZIONE ALLA PERDITA DEGLI AIUTI PREVISTI DALLA NORMATIVA COMUNITARIA E NAZIONALE IN MATERIA	
DI ESSERE CONSAPEVOLE DI DOVER DISPORRE DELLE SUPERFICI PER LE QUALI VIENE CONCESSO IL FINANZIAMENTO PER L'INTERO PERIODO DI IMPEGNO IN BASE ALLE DISPOSIZIONI PREVISTE PER LA MISURA/SOTTOMISURA/AZIONE E SENZA SOLUZIONE DI CONTINUITA', PENA LA DECADENZA TOTALE O PARZIALE DAL FINANZIAMENTO CONCESSO PRONUNCIATA IN BASE AGLI ESITI DEI CONTROLLI PREVISTI 	
DI CHIEDERE LA CORRESPONSIONE DELL'AIUTO DETERMINATO IN BASE AGLI ESITI DEI CONTROLLI PREVISTI DALLE VIGENTI DISPOSIZIONI PER LA MISURA/SOTTOMISURA/AZIONE PRESCELTA	
DI ESSERE A CONOSCENZA DELLE NORME IN MATERIA DI GESTIONE E CONTROLLO, INCLUSE QUELLE IN MATERIA DI RIDUZIONI ED ESCLUSIONI, PREVISTE SUL TITOLO I DEL REG. CE  65/2011	
DI ESSERE A CONOSCENZA DELL’ASSUNZIONE, CON LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE DOMANDA, DI TUTTI GLI IMPEGNI E GLI OBBLIGHI SPECIFICI, ANCHE PLURIENNALI, PREVISTI A PROPRIO CARICO PER LA MISURA PRESCELTA, INDICATI NEL BANDO DI APERTURA TERMINI APPROVATO DALLA GIUNTA REGIONALE	
DI ESSERE A CONOSCENZA DELLE CONDIZIONI E DELLE MODALITA' CHE REGOLANO LA CORRESPONSIONE DEGLI AIUTI E DELLE CONSEGUENZE DERIVANTI DALL'INOSSERVANZA DEGLI ADEMPIMENTI PRECISATI NEL BANDO E NEGLI INDIRIZZI PROCEDURALI DELL'AUTORITA' DI GESTIONE E DELL’AVEPA	
DI ESSERE A CONOSCENZA SIN D'ORA DI EVENTUALI MODIFICHE AL REGIME DI CUI AL REG. CE 1698/2005 E CONNESSI REGOLAMENTI ATTUATIVI, INTRODOTTE CON SUCCESSIVI REGOLAMENTI E DISPOSIZIONI COMUNITARIE E/O NAZIONALI ANCHE IN MATERIA DI CONTROLLI E SANZIONI	
DI ESSERE A CONOSCENZA DELL’OBBLIGO DELLA COMUNICAZIONE TEMPESTIVA DI  EVENTUALI VARIAZIONI A QUANTO DICHIARATO NELLA DOMANDA IN CONFORMITA' A QUANTO PRECISATO NEL BANDO E NEGLI INDIRIZZI PROCEDURALI DELL'AUTORITA' DI GESTIONE E DELL’AVEPA	
DI ESSERE A CONOCENZA DELLA MESSA A DISPOSIZIONE, QUALORA RICHIESTE, DI TUTTE LE INFORMAZIONI NECESSARIE AL SISTEMA DI MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DELLE ATTIVITA' RELATIVE AL REG. CE 1698/2005	
CHE IL FASCICOLO AZIENDALE E' COSTITUITO ED AGGIORNATO IN CONFORMITA' A QUANTO PREVISTO NELLE LINEE GUIDA PER LA COSTITUZIONE E TENUTA DEL FASCICOLO AZIENDALE E PER L'ANAGRAFE DEL SETTORE PRIMARIO DELLA REGIONE DEL VENETO E SUCCESSIVE REVISIONI	
CHE NEL FASCICOLO AZIENDALE SONO INSERITI NELLA FORMA CONSENTITA E SECONDO LE PRESCRIZIONI DELLA MISURA PRESCELTA I DOCUMENTI ATTESTANTI IL TITOLO DI CONDUZIONE DELLE SUPERFICI IMPEGNATE E/O DELLE SUPERFICI/FABBRICATI OGGETTO DELL'INVESTIMENTO, GLI ATTI DI FRAZIONAMENTO E LE VARIAZIONI CATASTALI RELATIVE	
DI ESSERE A CONOSCENZA CHE I REQUISITI DEL SUBENTRANTE SARANNO OGGETTO DI VERIFICA DA PARTE DELL’AVEPA. L’ESITO DELLA DOMANDA DI SUBENTRO VERRA’ FORMALIZZATO CON SPECIFICO PROVVEDIMENTO	

QUADRO DICHIARAZIONI	
L’AVEPA INFORMA IL RICHIEDENTE CHE:	
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003	
1.	I DATI FORNITI VERRANNO TRATTATI SU SUPPORTO CARTACEO E INFORMATICO
2.	IL TITOLARE E’ L’AGENZIA VENETA PER I PAGAMENTI IN AGRICOLTURA (AVEPA) CON SEDE A PADOVA (PD), VIA TOMMASEO 67
3.	IL RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO E’ IL SIG. FABRIZIO STELLA, IN QUALITA’ DI DIRETTORE PRO TEMPORE DELL’AVEPA
4.	IL RICHIEDENTE POTRA’ ESERCITARE IN OGNI MOMENTO I SUOI DIRITTI NEI CONFRONTI DEL TITOLARE DEL TRATTAMENTO, AI SENSI DELL’ART. 7 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003

IL TRATTAMENTO DEI DATI SARA’ IMPRONTATO AI PRINCIPI DI CORRETTEZZA, LICEITA’ E TRASPARENZA, NONCHÉ DI TUTELA DELLA RISERVATEZZA E DEI DIRITTI DEL DICHIARANTE	
Ai sensi del regolamento (CE) n. 1974/2006, Allegato VI, Paragrafo 2.1:	
1.	L'AUTORITA` DI GESTIONE, PUBBLICA ALMENO ANNUALMENTE (PER VIA ELETTRONICA O IN ALTRE FORME), L’ELENCO DEI BENEFICIARI DI UN SOSTEGNO NEL QUADRO DEL PROGRAMMA DI SVILUPPO RURALE, IL TITOLO DELLE OPERAZIONI E GLI IMPORTI DELLA PARTECIPAZIONE PUBBLICA ASSEGNATI A TALI OPERAZIONI	
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000:	
1.	LE ISTANZE  E LE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ DA PRODURRE ALLE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI, SONO SOTTOSCRITTE DALL’INTERESSATO IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO OVVERO SOTTOSCRITTE E PRESENTATE UNITAMENTE A COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL SOTTOSCRITTORE	
ESTREMI DI FIRMA	
In fede	Data		
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